Ходатайство частного лица

Ходатайство может предоставить как семейный врач/социльный работник/родитель, так и близкий семье человек. Ходатайство частного лица можно заполнить на своем компьютере или скачать отсюда для заполнения вручную:

первичное ходатайство

повторное ходатайство

------------------------

NB! Ходатайство - конфиденциальный документ, поэтому полученные данные не передаются никому другому. Комментарии со стороны родителя, лечащего врача или социального работника можно приложить к ходатайству или послать отдельно на емейл info@lastefond.ee. Поля со звездочкой необходимо заполнить.
  • ДАННЫЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ПОМОЩИ

    (в случае, если нуждающихся в помощи несколько, укажите данные всех)
  • ДАННЫЕ РОДИТЕЛЯ 

  • Если ходатайствующий  не является родителем, просим заполнить данные ходатайствующего!
  • ДАННЫЕ ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО 

  • СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ И ОПИСАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПОМОЩИ

    (до 1 стр)
  • БЮДЖЕТ ХОДАТАЙСТВА 

    (Написать название  нужного вспомогательного средства, лекарства, услуги и тд, необходимость в ней и стоимость. При необходимости добавьте ряды).
  • Группа (название вспомогательного средства, лекарства, услуги)Необходимость (напр, количество, часы и тд)Стоимость в евро (стоимость за штуку, час, раз и тд) 
  • (Максимальный период за раз - 12 месяцев. Если же речь идёт об единоразовых расходах, оставьте поле незаполненным)
  • (Если же речь идёт об единоразовых расходах, оставьте поле незаполненным)
  • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 

    (Просим родителя/ходатайствующего для получения следующих документов обратиться к лечащему врачу и в местное самоуправление.)
  • 1. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ОТ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
    Обратная связь от лечащего врача должна содержать следующую информацию:
    • краткое резюме об истории болезни;
    • почему нуждающемуся в помощи необходимо заявленное в ходатайстве вспомогательное средство, лекарство, услуга и тд;
    • в каком объёме нуждающемуся в помощи необходимо заявленное в ходатайстве лекарство, услуга и тд;
    • какое влияние заявленного в ходатайстве вспомогательного средства, лекарства, услуги и тд на качество жизни нуждающегося  в помощи.
    P.S. в случае ТЕРАПИИ вдобавок нужно подтверждение лицензированного терапевта о том, что данная терапия подходит нуждающемуся в помощи и то, каких целей с помощью терапии хотят добиться.
    Обратную связь от лечащего врача/терапевта просим слать по адресу: info@lastefond.ee.
  • Макс. размер файла: 2 GB.
  • 2. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ОТ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
    Обратная связь от местного самоуправления (соцработника) должна содержать:
    • поддерживают и если да, то как, они нуждающегося в помощи?
    • какие на данный момент есть возможности в в поддержке?
    • возможно ли и в каком объеме оказать поддержку вместе с Детским Фондом?
  • Макс. размер файла: 2 GB.
  • (при желании добавьте дополнительную информацию, если ее выше некуда было добавить)
  • ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБРАБОТКЕ ХОДАТАЙСТВА

    • Обрабатываются те ходатайства, которые заполнены согласно требованиям и в отношении которых будет обратная связь от лечащего врача и местного самоуправления.
    • После получения ходатайства с ходатайствующим свяжутся, подтвердят получение ходатайства и при необходимости попросят дополнительную информацию.
    • При необходимости Детский Фонд спросит мнение сторонних экспертов.
    • Решения о поддержке принимает Детский Фон, как правило, на проходящих раз в месяц собраниях совета директоров (не считая исключительные случаи).
    • Решение о поддержке Детский Фонд предоставляет на указанный в ходатайстве емэйл родителя/ходатайствующего. О решении может фонд при необходимости оповестить также лечащего врача/терапевта и социального работника местного самоуправления. 
  • ОБРАБОТКА ЛИЧНЫХ ДАННЫХ

    • Ходатайство - конфиденциальный документ, поэтому полученные данные не передаются никому другому.
    • Ходатайствующий, предоставляя ходатайство, дает фонду право обрабатывать находящиеся в ходатайстве личные данные (в том числе и деликатные). Все личные данные обрабатываются со стороны фонда с целью обработки ходатайства, назначения поддержки и выполнения цели ходатайства.
    • Фонд может предоставить личные данные совету директоров, другим работникам фонда, также лечащему врачу и социальному работнику местного самоуправления с целью обработки ходатайства и принятия решения.